甘露醇的药理作用 甘露醇降颅压，你用对了吗？

甘露醇的药理作用(甘露醇降低颅内压，你用对了吗？)

20%甘露醇注射液作为高渗性组织脱水的利尿剂，具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用。因其疗效确切、价格低廉，至今仍是乃至欧洲治疗脑卒中最常用的降低颅内压的药物。本文就甘露醇使用中的相关问题进行了探讨。

1.甘露醇的药理作用[2]

一..1脱水

甘露醇口服不吸收，静脉注射后难以通过毛细血管渗入组织，使细胞外液血浆渗透压迅速升高，促进间质液向血浆转移，产生组织脱水，从而降低颅内压和眼压。

1.2利尿作用

静脉注射甘露醇后，通过稀释血液，血浆渗透压升高，血容量增加，血液粘度降低，循环血容量和肾小球滤过率增加。甘露醇经肾小球滤过后几乎不被重吸收，增加肾小管液渗透压，减少袢升支和近曲小管对水的重吸收，产生利尿作用。

1.3神经保护作用

甘露醇是一种强自由基清除剂，能清除自由基链式反应中毒性强、作用广泛的羟基自由基，减少神经功能损伤，降低血液粘度，改善循环。

2.甘露醇的应用原理[1]

2..1不建议使用甘露醇来预防脑水肿。

2.2根据个人使用情况

对于神志清醒、症状较轻、无颅内压增高者，尤其是腔隙性脑梗死或局灶性脑梗死，脱水剂可暂不使用。脑出血患者应考虑病情、血肿大小和部位等因素。脑出血患者发病6小时内处于代偿期，颅内压较高，不宜盲目使用甘露醇。如有活动性出血，不宜使用。若意识障碍加重，昏迷加深，病灶扩大或中线结构移位，可联合使用其他降内压药物。

2.3给药方法正确

甘露醇静脉滴注速度越快，血浆渗透压越高，脱水效果越强。一般要求在20分钟(10-15毫升/分钟)内滴完。

2.4剂量是可以接受的

目前关于甘露醇的剂量有以下观点:(1)对于需要深圳生命网快速降低颅内压的重度颅内高压患者，建议在2小时内再次给予大剂量(1.0gkg)。(2)推荐小剂量(0.2-0.5g/kg)，降低颅内压的效果与大剂量相近，可避免严重脱水、渗透失衡，减少甘露醇外渗。

张磊等的荟萃分析表明，短期内小剂量甘露醇的总有效率优于大剂量甘露醇，不良反应发生率较低。目前多数学者认为小剂量甘露醇治疗急性脑血管病安全有效，有其他基础疾病者应根据具体情况联合其他降颅内压药物。

2.5疗程适当

甘露醇一般使用1周，但重度脑水肿患者可延长至2周左右。

3.甘露醇应用的误区[3]

3.1只要考虑颅内病变，应先静脉注射20%甘露醇。

就目前情况来看，只要怀疑是脑出血或脑梗死，大部分现场急救医护人员都会立即应用20%甘露醇。事实上，甘露醇的说明书明确指出，活动性颅内出血的患者是禁止使用的(开颅手术除外)，除非有脑疝的迹象，否则不应使用甘露醇或在最初几小时内慎用。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可增加血肿与脑组织之间的压力梯度，从而促进血肿扩大或加重活动性出血。研究表明，自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者血肿扩大的发生率(85.7%)明显高于8小时后使用甘露醇的患者(17.2%)。

哈伦贝克等临床研究和动物实验证明，甘露醇治疗急性脑梗死有效，但疗效与局部脑血流量和减轻脑水肿程度无关。

3.2不了解颅内压，甘露醇用量过大

甘露醇应在颅内压监测下调整。临床上颅内压大于2.7kpa，被认为是治疗低颅压的临界值。控制颅内压增高阈值的目的是为了防止脑疝的形成，同时也是为了防止医源性颅内压降低过多所带来的不良后果。

3.3甘露醇耗时过长

过量、长时间的甘露醇可使肾小管和阻塞，导致少尿或氮质血症。实验表明，静脉注射甘露醇后96小时内可见肾损害，大量快速静脉滴注时可引起渗透性肾病(又称甘露醇肾病)；甘露醇还可进入血脑屏障受损区域，加重局部脑水肿:长期大剂量使用或血浆渗透压超过320 mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

3.4甘露醇静脉滴注，越快越好

甘露醇的适宜输入速度为10毫升/分钟-15毫升/分钟，可根据个人情况进行调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量急剧增加，导致一过性血压升高，引起头痛、视物模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降，导致急性肾功能损害。

3.5脱水过程中，不注意水和电解质的平衡，过度脱水。

3.6甘露醇含糖量高，静脉滴注可引起血糖升高

甘露醇是一种结晶糖醇，其甜度相当于蔗糖的57-72%，易溶于水，其水溶液呈碱性，在空气体中不氧化，其在人体内的代谢与胰岛素在体内无关，也不是口腔微生物作用的适宜底物，因此不会引起龋齿。甘露醇作为脱水剂和渗透性利尿剂，在临床应用中不会导致血糖升高，可作为糖尿病患者、肥胖者和预防龋齿的甜味剂。

4.不良反应的观察与护理

4.1水和电解质紊乱

造成这种不良反应的主要原因有:(1)静脉输注甘露醇速度过快或反复大量输注甘露醇导致甘露醇在体内蓄积，明显增加机体血容量，引起低钠血症[4]。(2)过度利尿导致血容量减少、组织细胞脱水和中枢神经系统症状[5]。

针对这种不良反应，护理人员应密切关注患者病情，监测生命体征(体温、脉搏、血压、呼吸频率、心率等)。)并准确记录，避免出现代谢性酸中毒、低钾血症等并发症。同时，护理人员应根据患者的实际情况和自身情况给予患者补充液体，注意控制输液速度，纠正患者的水电解质平衡。

4.2药物外渗[6]

20%甘露醇注射液作为高渗液体，对血管刺激性强，易引起疼痛和药物外渗。药液外渗常引起患者局部组织严重病变，甚至坏死溃烂，影响患者的治疗和康复，给患者带来痛苦，增加护理工作难度，助长不必要的医疗纠纷。

当护理人员对患者静脉注射甘露醇时:

①要正确选择穿刺血管，合理使用，进行主动保护:应选择粗、有弹性、易于固定、直径> 3.0 mm的静脉。同时建立两个静脉通道，交替使用，每隔2h-4h更换一次，使静脉得以休息。每根血管在同一位置穿刺不要超过3次，穿刺点之间的距离要尽量远，避免反复穿刺，延长血管的使用寿命。

②使用精密输液器:室温下20%甘露醇注射液中颗粒的存在是甘露醇溶液外渗的一个已被证实的危险因素。使用精密输液器可有效过滤大于0.5 mm的颗粒，减少其在血管中的沉积，从而降低甘露醇溶液外渗的风险。

③加热甘露醇:将甘露醇加热至36.5℃可提高疗效，减少刺激。

④提高护士操作技能的熟练程度:定期开展护士静脉穿刺操作技能的培训和考核，尤其是针对特殊患者群体，及时纠正存在的问题，持续提高护士静脉穿刺一次的成功率和熟练程度，避免护士操作造成药液泄漏。

⑤做好基础护理:冬季保持室温在25℃左右，局部穿刺肢体应用热毛巾，缓解环境因素的刺激。

⑥加强输液时的管理，增加检查次数:穿刺成功后，妥善固定，如皮肤松弛，用多贴膏药固定；指导患者将注射肢体抬高至高于心脏水平，促进血液回流，减少药液刺激；常规用利多卡因+硝酸甘油+地塞米松将血管浸泡在纱布外敷点，深入皮肤8cm以内，用保鲜膜包裹，直至输液结束；要正确拔针，先关闭调节器，再快速拔针，快速按压穿刺部位不要揉搓，时间3 min ~ 5 min，留置针5 min ~ 10 min，避免拔针不当造成血管损伤导致药液外渗。

4.3头痛、头晕、视力模糊

这种不良反应的主要原因是甘露醇输注速度过快，使机体脑血流量迅速增加，导致患者颅内压增高，引起头痛、头晕、视物模糊等症状[7]。

护理人员在静脉输注甘露醇的同时给予患者颅内压监测，注意控制输注速度，观察询问患者感受，必要时适当调整用药，避免颅内压和血压升高。

4.4肾脏损伤

造成这一现象的主要原因是深圳生活网静脉注射甘露醇速度过快或多次大量注射甘露醇，使体内血容量急剧增加，引起肾血管收缩，肾小球滤过功能下降，最终导致患者肾脏疾病[8]。

护理此类患者时，护理人员应根据患者的实际情况严格控制输液速度，密切关注患者的尿量、尿常规、尿色及24小时输出量的变化。如果患者出现少尿、血尿和无尿，应立即向主治医师报告并做出相应措施

理由:如果患者有明显的肾功能损害症状，他们应该要求主治医生改用其他利尿剂。

4.5过敏反应护理

用药前，护士应仔细询问患者的过敏史。如果患者在用药过程中出现过敏反应，应立即停止滴注甘露醇，并报告医生进行相应治疗。如果患者发生过敏性休克，应立即停止滴注甘露醇，保持静脉通路，更换输液器和0.9%氯化钠，并给予患者吸氧、皮下注射肾上腺素等相关急救措施。如果出现过敏性哮喘，应给予氨茶碱和激素等对症治疗。

(来源:卫生保健研究所)

参考文献:

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[3]匿名。引用该论文王志平，王志平，王志平.健康管理，2015，5: 83-86。

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